Kronisk forstoppelse er en meget vanlig tilstand hos barn og ungdom og en hyppig grunn for henvisninger til Barneavdelingen. Fastlegen kan ha bekymringer omkring tilstanden og behandlingen. Med denne veilederen samt et informasjonsskriv til  foreldre, ønsker Barneavdelingen å bidra til å trygge fastlegen i oppfølgingen, og gi innspill til  hvordan vi sammen kan hjelpe denne pasientgruppen.

Barneavdelingen har også utarbeidet et informasjonsskriv til foreldre om obstipasjonsbehandling hos barn. Fastlegene kan gjerne benytte skrivet i sin kliniske hverdag, for å øke trygghet og compliance hos sine pasienter.

Selv om obstipasjon i seg selv er en ufarlig tilstand har barna som regel stor ubehag i form av smerter ved defekasjon, fissurdannelse, blødninger og toalettvegring. Vanlig ventetid på barnepoliklinikken er 3 måneder og det er viktig at barnet får behandling så raskt som mulig for å unngå forverring av tilstanden.

Bakgrunn

Utløsende årsak til en kronisk forstoppelse kan være forskjellig. Enkelte pasienter har en langsom passasje gjennom tarmen som fører til økt reabsorpsjon av væske i kolon. Andre barn holder seg bevisst eller ubevisst enten grunnet ubehag eller da de prioriterer lek. Uansett tilfelle fører dette til at avføringen ligger for lenge i kolon og for mye væske blir fjernet. Avføringen blir hard og klumpete og er vanskelig å kvittere. Dette medfører i økende grad vegring for toalettbesøk. Etter hvert blir endetarmen utspilt og defekasjonsrefleksen oppfattes ikke lenger av barnet.

Figur som beskriver forløp kronisk obstipasjon hos barn. (Grafikk)

I en del tilfelle oppdages ikke obstipasjon, da det ikke stilles «de rette spørsmål» og mange foreldre tenker at barnet ikke kan ha en forstoppelse om det har daglig avføring.                             

Gode spørsmål for å avdekke en underliggende obstipasjon:                                                           

  • Hvor ofte har barnet avføring?                                                                              
  • Hva er mengden?                                                                                            
  • Hvordan er konsistensen?                                                                                         
  • Er det smertefullt/må barnet presse mye?                                                             
  • Blod på papiret?     

Merk: Du kan ha obstipasjon tross daglig avføring. Er mengden liten, defekasjon er smertefullt, eller avføringen er hard eller knollete foreligger det en obstipasjon.                                                                                                                                                                            

Røde flagg som indikerer underliggende sykdom som skal utredes videre:

  • Failure to thrive
  • Mekoniumavgang >48 timer etter fødsel/forstoppelse fra første levemåned
  • Innsettende symptomer ved introduksjon av kumelk
  • Vekttap/dårlig vektoppgang
  • Aftøse munnforandringer, perianale skin tags eller fistler
  • Muskulær hypotoni / unormal nevrologisk undersøkelse
  • Blod / slim i avføringen
  • Residiverende feber

Utredning

Anamnese som avklarer bl.a. de ovennevnte elementer. Palpasjon av abdomen og nevrologisk us. av underekstremitetene. Suppler med cøliakiantistoffer, TSH og fT4. Både cøliaki og hypothyreose skal utelukkes som årsak til obstipasjonen. Andre undersøkelser er sjeldent nødvendig og tas kun på indikasjon.

Behandling

Ikke-medisinsk behandling.

Toalettvaner

Toalettrutiner er det viktigste tiltaket for å lykkes med behandlingen. Ved å oppnå regelmessige tømminger uten ubehag kan kroppen læres opp igjen til en vanlig funksjon. Endetarmen vil bli slankere og defekasjonsrefleksen vil kunne etter hvert fungere igjen.

Toalettbesøk etter måltid burde tilrådes for å utnytte gastrokolisk refleks.

Pasienten burde ha føttene på en krakk og sitte fremoverbøyd, slik at den kommer i en slags hukende posisjon. Posisjonen medfører at den ellers krummede endetarmen retter seg ut, noe som gir en mer fullstendig tømming.

Barnet skal på toalettbesøk selv om det ikke kjenner avføringstrang. Dette må først læres igjen.

Barnet/ ungdommen bør sitte 5-10 minutter på toalettet. Avledning (bok) kan fungere fint. Likeså kan et belønningssytem med klistremerker fungere godt for å øke barnets motivasjon.

Medisinsk behandling

En skal oppnå følgende:

  • Myk avføring (tannkremliknende)
  • Daglige tømminger /annen hver dag
  • Rikelig mengde ved hver tømming
  • Tømme seg uten smerte
  • Kjenne trang til å gå på do når tarmen er full

Vedlikeholdsbehandling

Doseringen er veldig forskjellig fra pasient til pasient. Nedenfor nevnes det veiledningsvise doseringsforslag. Som nevnt over er det et mål at avføringen skal være tannkremliknende på konsistens.

Movicol er det mest brukte avføringsmiddelet. Det er et pulver som blandes ut i vann, juice eller Biola. Movicol har en særegen smak som er både søtt og salt. Biola demper disse smakene og kan bidra til bedre samarbeid hos barnet. Movicol virker idet det binder væske til seg og gjør dermed avføringen mykere. Movicol er ikke vanedannende og kan brukes i flere år om nødvendig. Det er viktig å trygge foreldrene på dette.

Vanlig dose er ¼ -1 pose daglig for spedbarn og større barn opp til rundt 30 kilo. Barn over 30 kilo har gjerne behov for alt fra ½ pose opp til 2 (3) poser daglig. 1 pose Movicol røres ut i ca. 125 ml væske. Til tømming brukes dobbel dose. Ved tømminger er målet å oppnå diaréliknende avføring i 3 dager før man trapper ned til en passende vedlikeholdsbehandling, som gir daglig myk med formet avføring.

NB: Forskjell mellom Movicol junior og Movicol er smaken og mengden pulver per pose. Movicol junior inneholder halvparten av mengden til Movicol. Ovennevnte doser er for Movicol. Brukes det Movicol junior må dosene økes tilsvarende.

Movicol junior kan også gis i spedbarnsalder. Første valg vil være Laktulose som er lettere å administrere grunnet sin smak. Ved bivirkninger i form av magesmerter eller luft i magen er Movicol et godt alternativ. Husk dòg rødt flagg om barnet har debutert tidlig med sin obstipasjon og henvis ved mistanke om Hirschsprung eller annen medfødt tilstand.

Laktulose er en sukkerart som ikke tas opp i kroppen, men binder væsken i tarmen på liknende måte som Movicol. Laktulose er også trygt å bruke i flere år om nødvendig. Den vanligste bivirkningen er som regel magesmerter og luft i magen.

Vanlig dagsdose: 0-2 år: 5 ml x 2, 2-3 år: 10 ml x 2, 3-7 år: 15 ml x 2 og over 7 år: 20 ml x 2.

Behandlingen justeres som nevnt over etter konsistens. Doseringer opp mot 2 ml/kg er akseptabelt, doser over 40-50 ml per dag gir ofte kolikk/magesmerter. Tømmingen gjennomføres på lik måte som beskrevet under Movicol. Øk dosen til barnet får diaré i 2-3 dager før en reduserer til vedlikeholdsdosering.

Har tarmen kommet i gang kan man også forsøke ViSiblin, som er et naturlig fibermiddel. Fiber binder væske i tarmen og gir en mykere avføring. ViSiblin blandes som regel ut i valgfri væske og gir en geleaktig konsistens, noe som ikke tolereres av alle barn. Alternativ kan det røres ut i yoghurt. I så fall er det svært viktig å drikke rikelig ved siden av, da inntak uten tilstrekkelig tilførsel av væske kan medføre forstoppelse. Barn 2-6 år kan bruke ½ dosepose x2, barn over 6 år kan bruke 1 dosepose x2.

Behandlingstid

Behandlingstiden er som regel 4-6 mnd., men ofte mye lenger. Barnet/ungdommens og familiens oppfølging av tiltakene i hverdagen er den viktigste suksessfaktoren for å bli kvitt plagene.

Skriftlig informasjon til foreldre utarbeidet av barneavdelingen

Vi vet alle hvor presset de fleste fastleger er når det kommer til tid. I tillegg vet man fra studier at pasienter/pårørende bare får med seg en liten del av all informasjon vi gir ila en legetime selv om informasjonen er gitt på en god måte.

Avdelingen vår har derfor laget et detaljert infoskriv til foreldre som vi sender hjem med familien etter time på poliklinikken. Dette infoskrivet distribuerer vi gjerne videre til dere, slik at dere kan bruke det til deres egne pasienter.